Seguros de gastos médicos, fuente de conflictos para los usuarios

Credenciales de pólizas de gastos médicos con coberturas variadas

Ángeles Cruz Martínez

 

Periódico La Jornada
Lunes 6 de abril de 2015, p. 4

Una de las principales vías de acceso a los servicios clínicos privados son los seguros de gastos médicos. Alrededor de 9 millones de personas en México tienen una póliza de este tipo, de las cuales cerca de 5 millones contrataron gastos médicos mayores, útiles para cubrir los costos de los servicios de hospitales privados.

De estos seguros de gastos médicos mayores, aproximadamente 1.5 millones son pólizas individuales, es decir, pagadas con recursos de los asegurados, y más de 3 millones provienen de alguna prestación laboral en los sectores público y privado.
El monto que se paga por este servicio es equivalente a 7 por ciento del llamado gasto de bolsillo, es decir, el desembolso de dinero que realizan las familias de sus propios recursos para el pago de servicios médicos, estudios de laboratorio y medicamentos, lo cual representa casi la mitad de la inversión que realiza el país en salud.
Sin embargo, los seguros de gastos médicos también son fuente constante de conflicto.
Los asegurados se quejan por el cúmulo de restricciones que aparecen de pronto, con base en las cuales se justifican las negativas de rembolso, limitaciones o cobertura de algunos servicios.
Generalmente los problemas se originan por falta de información sobre la cobertura de las pólizas y ocurre, por ejemplo, que para hacer uso del seguro los usuarios deben acudir sólo a algunos hospitales, pero si en esos sitios no hay el especialista que requieren, tampoco tienen la libertad de buscar otra alternativa.

Al aplicar la póliza de gastos médicos en centros de salud privados, los usuarios siempre se encuentran con sorpresasFoto Alfredo Domínguez

En otros casos, y de acuerdo con la enfermedad de que se trate, es posible que se niegue el pago de los servicios médicos si la aseguradora considera que el cliente ya tenía la enfermedad antes de contratar el seguro. Las compañías no pagan las llamadas preexistencias. Demostrar lo contrario es prácticamente imposible.
Los médicos, a su vez, se quejan por las bajas tarifas que imponen las compañías aseguradoras a sus honorarios, las cuales no reconocen la formación profesional de los galenos.
Además, están los retrasos en los pagos, señaló Manuel Gallo Reynoso, académico de la Universidad La Salle y director médico de la Clínica Londres, del Grupo Ángeles.
De su lado, las empresas de seguros, a través de sus agentes, cuestionan las decisiones de los médicos y éstos, en ocasiones, si quieren formar parte de la red de prestadores de servicios, para realizar cirugías, por ejemplo, deben aceptar algunas condiciones, como trasladarse de un hospital a otro donde la aseguradora tenga convenio o adonde elija el paciente, de acuerdo con el tipo y alcance financiero de su póliza. No siempre están cerca y tampoco se toma en cuenta lo que eso significa para los doctores, comentó.
Los seguros también encarecen el costo de la medicina privada, por la existencia de un gran aparato administrativo entre los hospitales y las aseguradoras. Todo forma parte del escenario de la medicina privada, indicó.

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